八綱辨證

　　在疾病發(fā)展到寒極或熱極的危重階段，可以發(fā)現一些“寒極似熱”、“熱極似寒”的假象，臨床上把本質(zhì)是熱證而表現為寒象的叫“真熱假寒”，本質(zhì)是寒證而表現為熱象的叫“真寒假熱”。這種情況往往表示疾病比較嚴重。如果不能抓住本質(zhì)，就會(huì )被假象所迷惑，而致誤診、誤治。

　　1．“真寒假熱”：如慢性消耗性疾病患者常見(jiàn)身熱，兩顴潮紅，躁擾不寧，苔黑，脈浮大等，表面上看似有熱象，但病人卻喜熱覆被，精神萎頹淡漠，蜷縮而臥，舌質(zhì)淡白，苔黑而潤，脈雖浮大但無(wú)力。為陰盛于內，格陽(yáng)于外，其本質(zhì)仍是寒證，故稱(chēng)“真寒假熱”治療上要用溫里回陽(yáng)，引火歸元。

　　2．“真熱假寒”：即內有真熱而外見(jiàn)假寒的證候，如熱性病中毒較重時(shí)可見(jiàn)表情淡漠、困倦懶言、手足發(fā)涼、脈沉細等，粗看好似寒證，但又有口鼻氣熱，胸腹灼熱，口渴喜冷飲，大便秘結，小便短赤。舌紅絳，苔黃干，脈雖沉細但數而有力。為陽(yáng)熱內郁不能外達，本質(zhì)是熱證，故稱(chēng)“真熱假寒”，治療上應清瀉里熱，疏達陽(yáng)氣。

　　一般來(lái)說(shuō)，寒、熱的表象屬標，是一種假象；內、里的寒、熱屬本，是它的本質(zhì)。

　　辨別寒證與熱證，不能孤立地根據某一癥狀或體征判斷，應對疾病的全部表現綜合觀(guān)察，尤其是寒熱、口渴不渴、面色、四肢溫涼，二便、舌象、脈象等幾方面更為重要。即畏寒喜熱為寒，發(fā)熱，怕熱喜冷為熱；口淡不渴為寒，口渴喜飲為熱；面色紅為熱；手足厥冷多為寒，四肢煩熱多為熱；小便清長(cháng)、大便稀溏為寒，小便短赤、大便燥結為有熱；舌淡苔白為寒，舌紅苔黃為熱等等。從寒證與熱證的比較可以看出：寒證屬陰盛，多與陽(yáng)虛并見(jiàn)；熱證屬陽(yáng)盛，常有陰液虧耗的表現。

　　三、虛實(shí)

　　虛實(shí)是辨別人體的正氣強弱和病邪盛衰的兩綱。一般而言，虛指正氣不足，虛證便是正氣不足所表現的證候，而實(shí)指邪氣過(guò)盛，實(shí)證便是由邪氣過(guò)盛所表現的證候�！端貑�(wèn)．通評虛實(shí)論》說(shuō)：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。若從正邪雙方力量對比來(lái)看，虛證雖是正氣不足，而邪氣也不盛；實(shí)證雖是邪氣過(guò)盛，但正氣尚未衰，表正邪相爭劇烈的證候。辯別虛實(shí)，是治療是采用扶正（補虛）或攻邪（瀉實(shí)）的依據，所謂“虛者補之，實(shí)者瀉之”。

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　　虛證的形成，或因體質(zhì)素弱（先天、后天不足），或因久病傷正，或因出血、失精、大汗，或因外邪侵襲損傷正氣等原因而致“精氣奪則虛”。

　　主證：面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五

　　心煩熱，自汗盜汗，大便溏瀉，小便頻數失禁，舌少苔或無(wú)苔，脈虛無(wú)力等。

　　臨床上由于氣、血、陰、陽(yáng)不足可分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛，由于臟腑的不足造成的各臟腑的虛證（如肺氣虛、心血虛、肝陰虛、脾氣虛、腎陽(yáng)虛等）。下面列表說(shuō)明氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛的證候及治則。臟腑的虛證在臟腑辨證中討論。

表3－4 氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛鑒別表

　　從上表可以看出：氣虛和陽(yáng)虛，屬陽(yáng)氣不足，故臨床表現相似而都有面色白，神疲乏力，自汗等癥狀，但二者又有區別，氣虛是虛而無(wú)“寒象”，陽(yáng)虛是虛而有“寒象”――怕冷，形寒肢冷，脈遲等。血虛和陰虛屬陰液不足，故臨床表現相似而都有消瘦，頭暈，心悸、失眠等癥狀，但二者又有區別，血虛是虛而無(wú)“熱象”，陰虛是陰液虧損不能約束陽(yáng)氣而導致陽(yáng)亢，故為虛而有“熱象”――低熱或潮熱，口干，咽燥等。

　�。ǘ�）實(shí)證

　　實(shí)證的形成，或是由病人體質(zhì)素壯，因外邪侵襲而暴病，或是因臟腑氣血機能障礙引起體內的某些病理產(chǎn)物，如氣滯血瘀、痰飲水濕凝聚、蟲(chóng)積、食滯等。

　　臨床表現由于病邪的性質(zhì)及其侵犯的臟腑不同而呈現不同證候，其特點(diǎn)是邪氣盛，正氣衰，正邪相爭處于激烈階段。常見(jiàn)癥狀為高熱，面紅，煩躁，譫妄，聲高氣粗，腹脹滿(mǎn)疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘結，小便不利，或有瘀血腫塊，水腫，食滯，蟲(chóng)積，舌苔厚膩，脈實(shí)有力等。

　　治則；瀉實(shí)攻邪是治療實(shí)證的主法，所謂“實(shí)則瀉之”。但瀉火、通便、逐水、祛痰、理氣、活血化瘀、消導和驅蟲(chóng)等不同的瀉法用于不同病邪產(chǎn)生的各種實(shí)證，將在有關(guān)章節中討論。

　　辨證虛證與實(shí)證可從下面幾方面考慮：從發(fā)病時(shí)間上，新病、初病或病程短者多屬實(shí)證，舊病、久病或病程長(cháng)的多屬虛證；從病因上，外感多屬實(shí)證，內傷多屬虛證；從體質(zhì)上，年青體壯者多屬實(shí)證，年老體弱者多屬虛證；從臨床癥狀與體征上，參考下表鑒別。

表3－5 虛證與實(shí)證鑒別表

　　四、陰陽(yáng)

　　陰陽(yáng)是辨別疾病性質(zhì)的兩綱，是八綱的總綱，即將表里、寒熱、虛實(shí)再加以總的概括�！额�(lèi)經(jīng)．陰陽(yáng)類(lèi)》說(shuō)：“人之疾病，……必有所本，或本于陰，或本于陽(yáng)，病變雖多，其本則一”，指出了證候雖然復雜多變，但總不外陰陽(yáng)兩大類(lèi)，而診病之要也必須首先辨明其屬陰屬陽(yáng)，因此陰陽(yáng)是八綱的總綱，一般表、實(shí)、熱證屬于陽(yáng)證，里、虛、寒證屬于陰證。陰證和陽(yáng)證的臨床表現、病因病機、治療等已述于表里、寒熱，虛實(shí)六綱之中。但臨床上陰證多指里證的虛寒證，陽(yáng)證多指里證的實(shí)熱證。

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　　陰證是體內陽(yáng)氣虛衰、陰偏盛的證候。一般而言陰證必見(jiàn)寒象，以身畏寒，不發(fā)熱，肢冷，精神萎靡，脈沉無(wú)力或遲等為主證。由臟腑器官功能低下，機體反應衰減而形成，多見(jiàn)于年老體弱，或久病，呈現一派虛寒的表現。

　�。ǘ�）陽(yáng)證

　　陽(yáng)證是體內陽(yáng)氣亢盛，正氣未衰的證候。一般而言陽(yáng)證必見(jiàn)熱象，以身發(fā)熱，惡熱，肢暖。煩躁口渴，脈數有力等為主證。由臟腑器官機能亢進(jìn)而形成，多見(jiàn)于體壯者，新病，初病呈現一派實(shí)熱的表現。

　　陰證與陽(yáng)證的主要臨床表現可參考下表：

表3－6　陰證與陽(yáng)鑒別表

　�。ㄈ�）亡陰與亡陽(yáng)

　　亡陰與亡陽(yáng)，是疾病過(guò)程中兩種危險證候，多在高熱，大汗不止，劇烈吐瀉，失血過(guò)多有陰液或陽(yáng)氣迅速亡失情況下出現，常見(jiàn)于休克病人。亡陰亡陽(yáng)雖屬虛證范圍，但因病情特殊且病勢危篤，而又區別于一般虛證。

　　亡陰與亡陽(yáng)的臨床表現，除原發(fā)疾病的各種危重癥狀外，均有不同程度的汗出。但亡陰之汗，汗出熱而粘，兼見(jiàn)肌膚熱，手足溫，口渴喜飲，脈細數疾而按之無(wú)力等陰竭而陽(yáng)極的證候；亡陽(yáng)之汗，大汗淋漓，汗涼不粘、兼見(jiàn)畏寒倦臥，四肢厥冷，精神萎靡，脈微欲絕等陽(yáng)脫而陰盛的證候。由于陰陽(yáng)是互根的，陰液耗竭則陽(yáng)氣無(wú)所依附而散越，陽(yáng)氣衰竭則陰液無(wú)以化生而枯竭，所以亡陰與亡陽(yáng)的臨床表現，難于截然割裂，其間可迅速轉化，相繼出現，只是有先后主次的不同而已。

　　亡陰與亡陽(yáng)的治療都以扶正固脫為主。亡陰者，應益氣斂陰、救陰生津，大補元氣以生陰液而免致亡陽(yáng)，常用方有生脈散；亡陽(yáng)者，應益氣固脫、回陽(yáng)救逆，常用方有獨參湯、參附湯等。

　　亡陰與亡陽(yáng)的證治，參見(jiàn)下表。

表3－7 亡陰亡陽(yáng)的鑒別表

　　五、八綱之間的相互關(guān)系及八綱辯證的運用

　　表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)八綱的區分并不是單純的、彼此孤立的、靜止不變的，而是錯綜復雜、互相聯(lián)系、互相轉化的。歸納起來(lái)，八綱之間存在著(zhù)“相兼”、“夾雜”、“轉化”的關(guān)系。

　�。ㄒ唬┫嗉骊P(guān)系

　　“相兼”即指兩個(gè)綱以上的癥狀同時(shí)出現，如外感熱病初期，見(jiàn)有表證，還須進(jìn)一步辨其兼寒或兼熱，故可分為表寒證和表熱證；久病多虛證，當進(jìn)一步辨其屬虛寒證或虛熱證。相兼證的出現，不能平均看待，而是有主次和從屬關(guān)系，如表寒、表熱證都是以表證為主，寒或熱從屬于表證，治療當以解表為主，分別用辛溫解表或辛涼解表；虛寒、虛熱證都是以虛證為主，寒或熱也從屬于虛證，治療時(shí)當以補虛為主，分別用補陽(yáng)或滋陰的方法。至于表里相兼時(shí)，以何證為主，須看具體病情而定。

　�。ǘ�）夾雜關(guān)系

　　“夾雜”即指患者同時(shí)出現性質(zhì)互相對立的兩綱癥狀，如寒熱夾雜、虛實(shí)夾雜、表里夾雜（習慣上叫表里同�。┎�。另外，在疾病發(fā)展過(guò)程中，還會(huì )出現一些假象，如真熱假寒真寒假熱等。所以，在辨證過(guò)程中，要細心觀(guān)察，全面分析，去偽存真，抓住本質(zhì)，以免造成誤診、誤治，延誤病情。

　�。ㄈ�）轉化關(guān)系

　　“轉化”即指某一綱的癥狀向其對立的一方轉化。表里之間、寒熱之間、虛實(shí)之間、陰陽(yáng)之間既是相互對立的，又可在一定條件下相互轉化。如外感風(fēng)寒見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛等表寒證，若因病情發(fā)展或治療不當，則病邪可由表入里，病變性質(zhì)可由寒轉熱，最后由表寒證轉化為里熱證；實(shí)證可因誤治、失治等原因，致病程遷延，雖邪氣漸去，而正氣亦傷，逐漸轉化為虛證，虛證可由于正氣不足，不能布化，以致產(chǎn)生痰飲或水濕、氣滯或血瘀等實(shí)邪，而出現種種實(shí)證。轉化是在一定條件下才能發(fā)生，辨證時(shí)必須隨時(shí)審察病機的轉變，及時(shí)診斷治療，避免疾病向惡化方向發(fā)展，促進(jìn)疾病向痊愈方向轉化。

　　八綱辨證運用時(shí)，首先辨別表里，確定病變的部位；然后辨別寒熱、虛實(shí)、分清病變性質(zhì)，了解正邪雙方力量對比狀況；最后可以用陰陽(yáng)加以總的概括。

　　小結

　　八綱辨證是對疾病從表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)八個(gè)方面歸納、分析進(jìn)行診斷的一種方法，雖然它還要和病因辨證、衛氣營(yíng)血辨證等結合起來(lái)診斷才能趨于完善，但它是各種辨證的基礎，起到執簡(jiǎn)馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用。

　　八綱各證不是一成不變的，而是依一定條件而轉化；表證傳里為病熱加重，里證出表為病勢向愈；熱證變寒證、實(shí)證變虛證多為正不勝邪，寒證變熱證、虛證變實(shí)證多為正氣逐漸恢復。

　　八綱雖有各自不同的見(jiàn)證，但很少是單純的、孤立的，而是存在著(zhù)“相兼”、“夾雜”的復雜關(guān)系，有時(shí)還會(huì )出現“假象”。因此，在辨證過(guò)程中要認真地調查研究，連貫起來(lái)進(jìn)行思索，透過(guò)現象抓住本質(zhì)，及時(shí)掌握疾病的轉化，只有這樣才能有中肯的分析，正確的診斷，從而進(jìn)行恰當的治療。